Medicare ir privatus draudimas: ar galite turėti abu?

• Galima turėti ir Medicare, ir privatų draudimą.
• Jūs galite turėti abu dalykus, jei esate apdrausti pagal darbdavio pateiktą planą, COBRA ar TRICARE.
• Jei turite tiek „Medicare“, tiek privatų draudimą, yra gairės, kuris paslaugų teikėjas pirmiausia moka už jūsų sveikatos priežiūros paslaugas.

Sveikatos draudimas padengia didžiąją dalį įvairių medicinos išlaidų, kurias turėsite per savo gyvenimą. Apskritai, yra dvi pagrindinės sveikatos draudimo rūšys:

• Privatus. Šiuos sveikatos draudimo planus siūlo privačios bendrovės. Daugelis žmonių gauna privatų sveikatos draudimą pagal grupės darbdavių planą.
• Viešas. Valstybiniai sveikatos draudimo planai finansuojami vyriausybės. Vienas valstybinės sveikatos draudimo programos pavyzdžių yra „Medicare“. Kiti apima Medicaid ir Veteran's Affairs išmokas.

Remiantis naujausia JAV surašymo biuro ataskaita, 68 procentai amerikiečių turi tam tikrą privatų sveikatos draudimą. Tik 34,1 proc. Turi valstybinį sveikatos draudimą, įskaitant 18,1 proc. Yra užsiregistravę Medicare.

Tam tikrais atvejais galite naudoti privatų sveikatos draudimą ir „Medicare“ kartu. Skaitykite toliau, norėdami sužinoti, kaip ir kada privatus draudimas gali dirbti su „Medicare“.

Kaip privatus draudimas veikia su „Medicare“?

Sveikatos draudimas padeda apmokėti daugelio rūšių medicinines išlaidas. Remiantis 2016 m. Tyrimais, „Medicare“ yra susijęs su mažesnėmis išlaidomis sveikatos priežiūros paslaugoms, palyginti su privačiu draudimu.

Tuo pačiu metu galima turėti ir privatų draudimą, ir „Medicare“.

Kai turite abu, procesas, vadinamas pašalpų derinimu, nustato, kuris draudimo teikėjas moka pirmiausia. Šis teikėjas vadinamas pagrindiniu mokėtoju.

Nustačius mokėjimo nurodymą, aprėptis veikia taip:

1. Pagrindinis mokėtojas moka už bet kokias teikiamas paslaugas, kol bus pasiekta aprėpties riba.
2. Antrinis mokėtojas apmoka išlaidas, kurių nepadengia pagrindinis mokėtojas; tačiau tai vis tiek gali nepadengti visų išlaidų.

Teikėjas, kuris yra pagrindinis mokėtojas, gali priklausyti nuo jūsų turimo privataus draudimo rūšies ir jūsų individualios situacijos. Kai kuriais atvejais „Medicare“ gali būti pagrindinis mokėtojas - kitais atvejais tai gali būti antrinis mokėtojas.

Ar tu žinai?

Privačios draudimo bendrovės valdo kai kurias „Medicare“ dalis, įskaitant:

• Medicare C dalis, taip pat žinoma kaip Medicare Advantage
• Medicare D dalis, kuri apima receptinių vaistų aprėptį
• Medicare papildų draudimas, dar vadinamas Medigap

Nors šie planai gali būti laikomi privačiu draudimu, juos siūlančios bendrovės turi būti patvirtintos „Medicare“ ir sutikti laikytis „Medicare“ nustatytų taisyklių. Dėl šios priežasties jie vis dar laikomi Medicare programos dalimi.

Kokias kitas aprėpties rūšis galite naudoti su „Medicare“?

Yra kelios skirtingos situacijos, kai tuo pačiu metu galite turėti privatų draudimą ir „Medicare“. Tai gali atsitikti, jei turite:

• Draudimas per darbdavį. Gali būti, kad turėsite privatų draudimą per savo darbdavį, kai turėsite teisę į „Medicare“.
• Jūsų sutuoktinio privataus sveikatos draudimo draudimas. Jūs galite turėti „Medicare“ ir taip pat būti įtrauktas į grupės planą, kurį pateikia sutuoktinio darbdavys.
• COBRA. „COBRA“ leidžia laikinai išsaugoti privačią draudimo apsaugą pasibaigus darbo santykiams. Jūs taip pat išlaikysite savo draudimą, jei esate apdraustas sutuoktinio privačiu draudimu ir pasibaigs jų darbo santykiai.
• TRICARE. TRICARE teikia aprėptį aktyviems ir į pensiją išėjusiems kariuomenės nariams bei jų išlaikomiesiems. Galite turėti ir TRICARE, ir Medicare, jei:
  • yra 65 metų ar vyresni ir įtraukti į Medicare B dalį
  • turite negalią, paskutinės stadijos inkstų ligą (ESRD) arba amiotrofinę šoninę sklerozę (ALS) ir esate įtraukti į Medicare A ir B dalis
  • turite Medicare ir esate TRICARE aktyvaus tarnybos nario išlaikytinis

Kas pirmiausia moka už jūsų paslaugas ir vaistus?

Dabar, kai matėme, kada galite turėti ir „Medicare“, ir privatų draudimą, aptarkime, kas moka pirmiausia kiekvienoje situacijoje.

Privatų draudimą draudžiate per darbdavį arba sutuoktinio darbdavį

Kai turite teisę į „Medicare“, vis tiek galite turėti privatų draudimą, kurį teikia darbdavys. Apskritai, jūs galite gauti „Medicare“, kai:

• yra 65 metų ar vyresni
• turėti kvalifikacinę negalią
• gauti ESRD ar ALS diagnozę

Kaip „Medicare“ veikia su jūsų grupės plano aprėptimi, priklauso nuo jūsų konkrečios situacijos, pavyzdžiui:

• Jei esate 65 metų ar vyresnis. Bendrovėse, kuriose dirba 20 ir daugiau darbuotojų, pirmiausia mokamas jūsų grupės sveikatos planas. Bendrovėse, kuriose dirba mažiau nei 20 darbuotojų, „Medicare“ moka pirmiausia.
• Jei turite negalią ar ALS. 100 ir daugiau darbuotojų turinčiose įmonėse pirmiausia mokamas jūsų grupės sveikatos planas. Kai įmonėje dirba mažiau nei 100 darbuotojų, pirmiausia moka „Medicare“.
• Jei turite ESRD. Jūsų grupės sveikatos planas pirmiausia mokamas per 30 mėnesių koordinavimo laikotarpį. Tai neatsižvelgiama į jūsų įmonės darbuotojų skaičių ar į pensiją.

Gali būti, kad po to, kai išeisite į pensiją, jūsų įmonė gali pasiūlyti aprėptį pagal grupės planą. Tai vadinama pensininkų aprėptimi. Šiuo atveju „Medicare“ moka pirmiausia, o jūsų pensininkų draudimas - antras.

Kai kuriuose sveikatos draudimo planuose, pavyzdžiui, sveikatos priežiūros organizacijos (HMO) ir pageidaujamų paslaugų teikėjų organizacijos (PPO) planuose, reikalaujama naudoti tinklo teikėjus. Jei tai yra jūsų grupės sveikatos plano atvejis ir jis pirmiausia moka, „Medicare“ gali būti netaikomas, jei pasirinksite naudoti ne tinklo paslaugų teikėją.

Jūs turite COBRA

Jei turite tiek „Medicare“, tiek „COBRA“, pirmiausia mokantis paslaugų teikėjas priklauso nuo jūsų konkrečios situacijos, tokios kaip:

• Jei esate 65 metų ar vyresnis arba turite negalią. Medicare moka pirmiausia.
• Jūs turite negalią ar ALS. Medicare moka pirmiausia.
• Jūs turite ESRD. Pirmiausia moka COBRA. „Medicare“ gali mokėti antrą kartą, priklausomai nuo to, ar sutampa jūsų COBRA aprėptis ir pirmieji 30 „Medicare“ tinkamumo mėnesių, atsižvelgiant į ESRD.

Jūs turite TRICARE

Jei turite TRICARE, pirmiausia mokantis paslaugų teikėjas priklauso nuo to, ar esate aktyvus, ar ne:

• Jei esate aktyvioje tarnyboje. TRICARE pirmiausia moka už visas Medicare teikiamas paslaugas. TRICARE taip pat padengs „Medicare“ išskaitymus ir draudimo įmokas, taip pat visas paslaugas, kurioms taikoma „TRICARE“, bet ne „Medicare“.
• Jei nesi aktyvus. Medicare moka pirmiausia. „TRICARE“ gali mokėti antrą kartą, jei turite „TRICARE“ už „Life“ aprėptį.

Ką daryti, jei turiu papildomų klausimų apie aprėptį?

Darbas tiek su privačiu draudimu, tiek su „Medicare“ gali būti sudėtingas procesas. Jei turite klausimų ar rūpesčių dėl to, kas aprėpiama ir kuris paslaugų teikėjas moka pirmiausia, galite susisiekti su keliais šaltiniais, įskaitant:

• Medicare. Su „Medicare“ galite susisiekti naudodamiesi jo bendra kontaktine informacija arba kreipdamiesi į savo Privalumų koordinavimo ir atkūrimo centrą tiesiai adresu 800-MEDICARE (800-633-4227; TTY: 877-486-2048).
• Socialinės apsaugos administracija (SSA). Kreipdamiesi į SSA telefonu 800-772-1213 galite gauti daugiau informacijos apie „Medicare“ tinkamumą ir registraciją.
• Valstybinė sveikatos draudimo pagalbos programa (SHIP). Kiekviena valstybė turi savo laivą, kuris gali padėti jums atsakyti į bet kokius konkrečius klausimus apie „Medicare“.
• Jungtinių Valstijų darbo departamentas. Jei jūsų darbo laikas baigėsi, galite susisiekti su Darbo departamentu, kad sužinotumėte daugiau apie COBRA aprėptį 866-487-2365.
• TRICARE. Tiesiogiai susisiekus su TRICARE telefonu 866-773-0404, gali būti naudinga naršant aprėptį šalia „Medicare“.

Išsinešimas

Yra keletas situacijų, kai galite turėti ir privatų draudimą, ir „Medicare“. Taip gali atsitikti, jei esate apdraustas privačiu draudimu per savo ar sutuoktinio darbdavį.

Kai turite privatų draudimą ir „Medicare“, vienas iš dviejų paslaugų teikėjų pirmiausia sumokės už sveikatos priežiūros paslaugas. Tada antrasis paslaugų teikėjas gali padengti likusias išlaidas.

Kas moka pirmiausia, priklauso nuo jūsų individualios situacijos ir privataus draudimo tipo.

Jei turite klausimų apie tai, kaip „Medicare“ veikia su privačiu draudimu, nedvejodami kreipkitės pagalbos į „Medicare“, SSA ar savo vietinį laivą.