„Medicare“ apeliacijos: kaip veikia procesas ir kada jį naudoti

• Gausite pranešimą, kai „Medicare“ priims sprendimus dėl jūsų aprėpties.
• Galite apskųsti sprendimą, kurį „Medicare“ priima dėl jūsų aprėpties ar kainos.
• Jūsų apeliacijoje turėtų būti paaiškinta, kodėl nesutinkate su Medicare sprendimu.
• Tai padeda pateikti įrodymus, patvirtinančius jūsų apeliacinį atvejį iš gydytojo ar kito paslaugų teikėjo.

Gali būti atvejų, kai „Medicare“ paneigia jūsų prekės, paslaugos ar bandymo aprėptį. Jūs turite teisę oficialiai nesutikti su šiuo sprendimu ir paraginti Medicare jį pakeisti.

Šis procesas vadinamas Medicare apeliacija.

Galite pateikti apeliacijos formą kartu su paaiškinimu, kodėl nesutinkate su „Medicare“ sprendimu dėl aprėpties. „Medicare“ peržiūrės jūsų apeliaciją ir priims naują sprendimą.

Šiame straipsnyje mes pakalbėsime daugiau apie tai, kas yra „Medicare“ apeliacija, kada galite pateikti ir kaip tai padaryti.

Kas yra „Medicare“ apeliacija?

Kaip „Medicare“ narys, jūs turite tam tikras saugomas teises, kad galėtumėte naudotis reikalinga sveikatos priežiūra.

Viena iš jų yra teisė imtis veiksmų, jei nesutinkate su „Medicare“ sprendimo dėl aprėpties. Tai vadinama apeliacija, ir jūs galite ją naudoti susirūpinę kiekviena „Medicare“ dalimi, įskaitant:

• Medicare A dalis, tai yra ligoninės draudimas
• Medicare B dalis, kuri yra medicininis draudimas
• Medicare C dalis, dar vadinama Medicare Advantage
• Medicare D dalis, kuri apima receptinių vaistų aprėptį

Apeliaciją galite naudoti keliose skirtingose ​​situacijose, pvz., Bandymo ar paslaugos aprėpties atsisakymas arba, jei manote, kad esate pavėluotas, manote, kad tai klaida.

Nepaisant situacijos, turėsite įrodyti savo atvejį „Medicare“.

Tai reiškia, kad turėsite surinkti dokumentuotus įrodymus iš savo gydytojo ar kitų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų, patvirtinančių jūsų apeliacijos priežastį. Tai išsiųsite „Medicare“ kartu su savo apeliacijos forma.

Apeliacinis procesas turi penkis lygius. Kiekvienas lygis yra skirtingas peržiūros procesas su skirtingu tvarkaraščiu. Turėsite prašyti apeliacijos kiekviename lygyje.

Jei jūsų apeliacija bus sėkminga iš pirmo lygio, arba jei sutiksite su „Medicare“ argumentais dėl jūsų apeliacijos atmetimo, galite tuo sustoti. Tačiau jei jūsų apeliacija buvo atmesta ir jūs nesutinkate su argumentais, galite pereiti į kitą lygį.

Kada paduoti apeliaciją?

Yra du pagrindiniai atvejai, kai galite pateikti „Medicare“ apeliaciją:

• kai „Medicare“ paneigia ar nutraukia jūsų paslaugos ar prekės aprėptį
• jei jums buvo paskirta bauda, ​​kuri buvo pridėta prie jūsų mėnesinių įmokų

Aprėpties neigimas

Galite pateikti apeliaciją, jei „Medicare“ priėmė sprendimą dėl jūsų aprėpties, kuri, jūsų manymu, yra klaida. Jei jūsų apeliacija bus sėkminga, sprendimas bus pakeistas arba pakeistas.

Kartais galite pateikti apeliaciją, kai:

• Jums nebuvo suteikta išankstinė autorizacija dėl prekės, paslaugos ar recepto, kuris, jūsų manymu, turėtų būti taikomas.
• Jums buvo atsisakyta aprėpti daiktą, paslaugą ar receptą, kurį jau gavote ir manote, kad jis turėtų būti padengtas.
• Už padengtą daiktą, paslaugą ar receptą buvote apmokestinti didesne suma, nei manote, kad tai tikslu.
• Jūsų planas nustojo mokėti už prekę, paslaugą ar receptą, kuris, jūsų manymu, vis dar yra būtinas.
• Jums buvo paskirta bauda už pavėluotą registraciją, tačiau jūs buvote anksčiau aprėpti.
• Jums buvo įvertinta su pajamomis susijusi mėnesio koregavimo suma (IRMAA), kuri, jūsų manymu, nėra tiksli.

Yra keletas priežasčių, dėl kurių „Medicare“ gali paneigti jūsų aprėptį, įskaitant:

• Jūsų prekė, paslauga ar receptas nėra mediciniškai būtini.
• Neatitinkate tinkamumo reikalavimų, kad prekė, paslauga ar receptas būtų padengti.
• Medicare niekada neapima prekės, paslaugos ar recepto.

Negalėsite gauti aprėpties net su apeliacija, jei to Medicare niekada neapima.

Tačiau, jei manote, kad jūsų prekė, paslauga ar testas yra mediciniškai būtini arba jūs atitinkate reikalavimus, galite pateikti apeliaciją. Į jūsų apeliaciją bus įtraukta priežastis, dėl kurios, jūsų manymu, „Medicare“ padarė neteisingą sprendimą dėl aprėpties.

1 pavyzdys

Tarkime, kad jūs gydėtės kineziterapija ir gavote pranešimą, kuriame sakoma, kad „Medicare“ jo nebepadengs. Šiuo atveju „Medicare“ galėjo padaryti išvadą, kad jūsų fizinė terapija mediciniškai nebereikalinga.

Jei jūs ir jūsų gydytojas manote, kad vis dar reikalinga kineziterapija, galite paprašyti savo gydytojo patikrinti medicininę būtinybę. Šį dokumentą turėtumėte pateikti pateikdami apeliaciją.

2 pavyzdys

Yra keletas testų, atrankų ir prevencinės priežiūros, kurias „Medicare“ padengs 100 proc., Kai atitiksite tam tikrus reikalavimus.

Tarkime, kad gavote metinį gripo šūvį, kuris paprastai yra visiškai uždengtas. Vėliau gavote sąskaitą už 20 procentų B dalies bendro draudimo sumą. Galite apskųsti kaltinimą. Turėsite įrodyti, kad įvykdėte reikalavimus, kad vakcina būtų 100 proc.

Baudos

Taip pat galite apskųsti sprendimus, kurie turi įtakos jūsų mėnesinėms įmokoms. Tai apima visas baudas už pavėluotą registraciją, kurios jums buvo paskirtos, kai pasirašėte B arba D dalis.

„Medicare“ ima baudą už pavėluotą registraciją, jei neprisiregistruojate prie B ar D dalių, kai pirmą kartą turite teisę arba turite panašią tinkamą aprėptį.

Jei turėjote informaciją iš kito šaltinio, pvz., Darbdavio sveikatos plano, bet jums vis tiek buvo paskirta pavėluota bauda, ​​galite pateikti apeliaciją. Norėdami išvengti šių nuobaudų, turėsite įrodyti, kad turėjote aprėptį, kuri buvo panaši į „Medicare“ B arba D dalį.

Jūsų priemokai taip pat gali turėti įtakos IRMAA suma, kurią įvertinote pagal B arba D dalį. IRMAA yra pridedami papildomi mokesčiai, kuriuos mokėsite papildydami savo B arba D dalies premiją. Jie priskiriami atsižvelgiant į jūsų pajamas ir išteklius, kaip nurodyta jūsų mokesčių deklaracijoje prieš 2 metus.

Galite apskųsti IRMAA, jei manote, kad „Medicare“ tiksliai neįvertino jūsų pajamų.

Koks yra apeliacijos pateikimo procesas?

Jūs turite 120 dienų nuo „Medicare“ atmetimo ar nuobaudos paduoti apeliaciją.

„Medicare“ praneš raštu, jei jūsų draudimas buvo atmestas arba jums buvo skirta nuobauda. Gautame pranešime jums bus pranešta apie veiksmus, kuriuos galite atlikti norėdami pateikti apeliaciją.

Kai kuriais atvejais pateiksite vadinamąją greitą apeliaciją. Greitai kreipiamasi, kai jums pranešama, kad „Medicare“ nebepadengs tokios priežiūros:

• ligoninėje
• kvalifikuotoje slaugos įstaigoje
• reabilitacijos įstaigoje
• ligoninėje
• namų sveikatos agentūra

Galite apskųsti šį pranešimą, jei manote, kad esate atleidžiamas per anksti.

Jūsų pranešime bus pasakyta, kaip susisiekti su valstybės paramos gavėju ir šeimos priežiūros kokybės gerinimo organizacija (BFCC-QIO). BFCC-QIO informuos įstaigą apie jūsų apeliaciją ir peržiūrės jūsų bylą.

Ligoninės atveju BFCC-QIO turės 72 valandas priimti sprendimą. Ligoninė negali jūsų išrašyti, kol jūsų bylą peržiūri BFCC-QIO.

Slaugos įstaigų ar kitų stacionarių įstaigų atveju gausite pranešimą bent prieš 2 dienas iki jūsų aprėpties pabaigos. BFCC-QIO turės priimti sprendimą iki darbo dienos pabaigos, kol būsite atleistas.

Dėl visų kitų apeliacijų turėsite atlikti standartinį apeliacijų procesą, kurį nagrinėsime toliau.

Gavote oficialų pranešimą

Yra keli skirtingi pranešimai, kuriuos galite gauti iš „Medicare“ ir kurie pateiks apeliaciją. Kai kurie įprasti pranešimai apima:

• Išankstinio naudos gavėjo pranešimas apie neapmokestinimą (ABN). ABN praneša, kad prekė, paslauga ar receptas nebus draudžiami arba nebebus draudžiami.
• Pranešimas apie kvalifikuotų slaugos įstaigų išankstinį naudos gavėją (SNF ABN). SNF ABN praneša, kad „Medicare“ nebepadengs jūsų buvimo kvalifikuotoje slaugos įstaigoje. Šį pranešimą visada gausite likus bent 2 dienoms iki aprėpties pabaigos.
• Pranešimas apie išankstinio paslaugų gavėjo mokestį. Šis pranešimas leidžia jums žinoti, kad būsite apmokestinti už paslaugą, kurią gavote ar gausite.
• Pranešimas apie pašalinimą iš Medicare išmokų. Šis pranešimas informuoja jus, kad „Medicare“ neapima paslaugos.
• Pranešimas apie medicininės aprėpties atsisakymą (integruotas pranešimas apie neigimą). Šiame pranešime sakoma, kad „Medicare“ neapims visos paslaugos ar jos dalies. Šį pranešimą naudoja „Medicare Advantage“ planai.
• Ligoninės išleistas pranešimas apie neuždengimą (HINN). „HINN“ leidžia jums žinoti, kad „Medicare“ nebepadengs jūsų buvimo ligoninėje.
• Pranešimas apie Medicare Noncoverage. Tai leidžia jums žinoti, kad „Medicare“ nebepadengs jūsų stacionarinės pagalbos kvalifikuotų slaugos įstaigų, reabilitacijos įstaigų, ligoninių ar namų priežiūros agentūrų pagalba.
• Medicare santrauka. Tai parodo visas naujausias „Medicare“ sąskaitas ir pretenzijas. Tai parodys, ką sumokėjo „Medicare“ ir ką mokėjote už visas gautas paslaugas.
• Pradinis IRMAA nustatymas. Pagal IRMAA nustatymą galite sužinoti sumą, kurią turėsite sumokėti, atsižvelgiant į jūsų pajamas ar išteklius, be B ir D dalies mėnesio įmokų.

Apeliacijos inicijavimas

Gavę pranešimą apie neuždengtą paslaugą, turėsite pateikti apeliaciją per 120 dienų. Gautame pranešime sužinosite, kokią formą turite užpildyti, ir adresą, kuriuo jį išsiųsite.

Paprastai užpildysite:

• Pakartotinio prašymo forma, kai skundžiate sprendimą dėl „Medicare“ A arba B dalių
• Užklausos dėl modelio aprėpties nustatymo užklausos forma, kai skundžiate sprendimą dėl „Medicare“ D dalies
• konkretaus plano formą, jei skundžiate „Medicare Advantage“ plano teikėjo priimtą sprendimą

Nesvarbu, kurią formą užpildysite, turėsite pateikti tam tikrą informaciją apie savo paraišką, įskaitant:

• tavo vardas
• jūsų „Medicare“ numeris
• kokį neuždengtą daiktą ar paslaugą kreipiatės
• informacijos, kodėl, jūsų manymu, paslauga turėtų būti aprėpta
• bet kokius įrodymus, kuriuos turite pagrįsti savo teiginiu

Taip pat galite išsiųsti laišką „Medicare“ su ta pačia informacija. Jūsų gydytojas ar kiti sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai turėtų galėti jums padėti gauti įrodymų. Tai gali apimti tokius dalykus kaip:

• testo rezultatai
• diagnozės
• atestatus

Ant visos siunčiamos informacijos būtinai parašykite savo vardą ir „Medicare“ numerį. Atsakymą turėtumėte gauti per 60 dienų nuo apeliacijos užklausos išsiuntimo.

Apeliacijos lygiai

Yra penki Medicare apeliacijos proceso lygiai.

Pirmasis lygis vadinamas pakartotiniu nustatymu. Čia bus pateikta jūsų pradinė apeliacijos užklausa. Iš naujo nustatymą vykdo „Medicare“ administracinis rangovas. Jie peržiūrės visą jūsų atsiųstą informaciją ir nustatys, ar reikia padengti jūsų prekę, paslaugą ar receptą.

Galite sustabdyti procesą 1 lygyje arba tęsti, jei vis tiek nesutinkate su Medicare sprendimu. Kiti lygiai yra:

• Persvarstymas. 2 lygiu kvalifikuotas nepriklausomas rangovas peržiūri jūsų apeliaciją.Turėsite užpildyti prašymą dėl peržiūros ir pateikti išsamų priežasties, dėl kurios nesutinkate su 1 lygio sprendimu, aprašymą. Šiuos rezultatus gausite per 60 dienų.
• Skundo padavimas administracinės teisės teisėjui (ALJ). 3 lygiu turėsite galimybę pristatyti savo bylą teisėjui. Turėsite užpildyti užklausos formą, nurodydami, kodėl nesutinkate su 2 lygio sprendimu. Jūsų apeliacija bus padidinta iki 3 lygio tik tuo atveju, jei ji pasieks nustatytą dolerio sumą.
• „Medicare“ posėdžių ir apeliacijų biuro apžvalga. Apeliacinė komisija peržiūrės ALJ sprendimą, priimtą 3 lygiu. To galite paprašyti užpildydami formą ir nusiųsdami ją komisijai. Jei valdyba negirdi jūsų bylos per 90 dienų, galite pereiti į 5 lygį.
• Federalinis teismas (teismo). Turėsite ginčyti nustatytą sumą, kad jūsų apeliaciją nagrinėtų federalinis teismas. Tai yra galutinis apeliacijos lygis.

Kaip pateikti skundą?

• Jei jūsų skundas susijęs su paslauga, kurią gavote iš „Medicare“ teikėjo, susisiekite su BFCC-QIO.
• Jei jūsų skundas yra susijęs su jūsų „Medicare“ planu, naudokite „Medicare“ skundo formą.
• Jei jums reikia pagalbos dėl skundo, kreipkitės į vietinę valstybinę sveikatos draudimo pagalbos programą (SHIP), kad gautumėte nemokamų patarimų ir pagalbos.

Išsinešimas

• Jūs turite teisę apskųsti „Medicare“ priimtus sprendimus dėl jūsų aprėpties.
• Turėsite pateikti įrodymą, kad jūsų neuždengtas daiktas, paslauga ar bandymas turėtų būti apimti arba kad bauda yra neteisinga.
• Galite greitai gauti apeliaciją, jei „Medicare“ nustos padengti jūsų buvimą ligoninėje, kvalifikuotoje slaugos įstaigoje ar kitoje stacionare.
• Sprendimą dėl apeliacijos išgirsite per 60 dienų.